Мы, (Ф.И.О. гражданина полностью, дата рождения, вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность), выдан (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность), проживающий(-ая) по адресу (адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания), именуемый(-ая) в дальнейшем «Ссудодатель», в лице (если договор заключается представителем Ссудодателя, то необходимо указать перечисленные выше сведения о гражданине), действующего(-ей) на основании (вид и реквизиты документа - основания, например, доверенности, договора доверительного управления) с одной стороны, и (Ф.И.О. гражданина полностью, дата рождения, вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность), выдан (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность), проживающий(-ая) по адресу (адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания), именуемый(-ая) в дальнейшем «Ссудополучатель», в лице (если договор заключается представителем Ссудополучателя, то необходимо указать перечисленные выше сведения о гражданине), действующего(-ей) на основании вид и реквизиты документа-основания, например, доверенности, договора доверительного управления) с другой стороны (далее -стороны),
составили настоящий акт о нижеследующем:

1. В соответствии с договором безвозмездного пользования от «___» ___________ 20___ г. Ссудодатель передал в фактическое владение и пользование Ссудополучателю, а Ссудополучатель принял земельный участок из земель (категория земель) с кадастровым № _____________, расположенный по адресу (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица) (далее - земельный участок), предназначенный для использования в целях (вид разрешенного использования, например, индивидуальное жилищное строительство, ведение личного подсобного хозяйства и т.п.), общей площадью (кв.м., га), принадлежащий на момент совершения указанного договора Ссудодателю на праве собственности на основании (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа), выданного (дата выдачи и наименование органа, выдавшего правоустанавливающий документ).

2. С момента подписания сторонами настоящего Акта обязанность Ссудодателя передать земельный участок и обязанность Ссудополучателя принять его считаются выполненными.

3. Уклонение одной из сторон от подписания Акта расценивается, соответственно, как отказ Ссудодателя от исполнения обязанности передать земельный участок, а Ссудополучателя - обязанности принять его.

4. Акт составлен в количестве ______ экземпляров, один из которых хранится в делах (нотариуса, учреждения юстиции по государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним) по адресу _________, один - у Ссудодателя, один - у Ссудополучателя.

ПОДПИСИ СТОРОН

Ссудодатель (подпись, Ф.И.О.)
«___» ___________ 20___ г.

Ссудополучатель (подпись, Ф.И.О.)
«___» ___________ 20___ г.